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Medizinische Informatik: Ambulant

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Allgemeines

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Bei der Abrechnung von ambulanten medizinischen Leistungen in Deutschland gibt es im wesentlichen 2 Systeme:

  • die Abrechnung bei Kassenpatienten (KV Abrechnung, EBM)
  • die Abrechnung bei Privatpatienten (GOÄ)

Für beides gibt es eine Reihe von bewährten EDV Programmen.

EBM

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GOÄ

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Die Gebührenordnung für Ärzte (auch GOÄ genannt) regelt die Abrechnung aller medizinischen Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung. Damit ist sie die Abrechnungsgrundlage sowohl bei Privatpatienten, d. h. Patienten, die ihre Behandlung selbst bezahlen und üblicherweise bei einer privaten Krankenversicherung versichert sind, als auch für alle anderen ärztlichen Leistungen, die von einem in Deutschland approbierten Arzt in Rechnung gestellt werden.

Ein approbierter Arzt darf in Deutschland keine selbst kalkulierten Preise für seine Leistung verlangen, sondern ist nach Berufsrecht und einer umfangreichen Sozialrechtsprechung gezwungen, nach der GOÄ abzurechnen. Sie ähnelt damit den Gebührenordnungen anderer „freier Berufe“, wie Juristen und Architekten.

Im Gegensatz zu diesen Berufsgruppen unterliegt jedoch die Gebührenordnung und damit Honorierung der Ärzte laut vieler Urteile des Bundessozialgerichtes nichtwirtschaftlichen Zwängen (übergeordnete Notwendigkeiten der Volksgesundheit und des Funktionserhalts unseres Gesundheitssystems), sodass eine Anpassung der GOÄ an wirtschaftliche Notwendigkeiten (z. B. Inflationsausgleich) seit Jahrzehnten nicht mehr erfolgt ist (Stand Ende 2007). Auch wurde seit über 10 Jahren keine Ergänzung oder Anpassung an den medizinischen Fortschritt mehr vorgenommen, sodass zu zahlreichen neuen Untersuchungs- und Therapiemethoden keine Abrechnungsziffern existieren.

Hilfsweise erlaubt die GOÄ für diese Fälle eine „analoge“ Berechnung älterer, vergleichbarer Gebührenordnungsziffern.

Zur Lösung dieses Problems wurde ein gemeinsamer Bewertungsausschuss der privaten Krankenkassen und der Bundesärztekammer geschaffen, der neue medizinische Verfahren analysiert und seine analogen Abrechnungsempfehlungen im deutschen Ärzteblatt veröffentlicht.

Da diese analoge Berechnung für private Krankenkassen jedoch keinen bindenden Charakter hat, entstehen auch bei korrekter Abrechnung häufig Erstattungsprobleme bei privaten Krankenkassen.

Die Postbeamten-Krankenkasse beispielsweise verweigert seit dem Jahr 2005 generell die Erstattung von analog abgerechneten ärztlichen Leistungen, sodass ihren Versicherten zahlreiche neue Verfahren nicht mehr erstattet werden.

Die GOÄ ist unterteilt in 16 fachgebietsbezogene Abschnitte. In diesen Abschnitten werden mögliche Leistungen des Arztes durch Ziffern definiert, z. B. 

Ziffer 1 : Beratung                     Einfacher Gebührensatz 4,66 Euro, 
                                        2,3facher Gebührensatz 10,72 Euro  
Ziffer 5: symptombezogene Untersuchung  einfacher Gebührensatz 4,66 Euro

Ziffer 3 bedeutet: „Eingehende, das gewöhnliche Maß übersteigende Beratung – auch mittels Fernsprecher“.

In der GOÄ ist auch geregelt, welche Ziffer der Arzt nicht zusammen mit anderen Ziffern abrechnen darf, z. B. "Die Leistung nach Nummer 3 (Dauer mindestens 10 Minuten) ist nur berechnungsfähig als einzige Leistung oder im Zusammenhang mit einer Untersuchung nach Nummer 5, 6, 7, 8, 800 oder 801. Eine mehr als einmalige Berechnung im Behandlungsfall bedarf einer besonderen Begründung.

Behandlungsfall

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Ein Behandlungsfall dauert 1 Monat, es sei denn es taucht eine neue Hauptdiagnose auf.

Steigerungssätze

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Jede GOÄ Ziffer kann nach bestimmten Regeln mit einem Steigerungsfaktor multipliziert werden. Folgende Steigerungssätze sind üblich: 

Ärztliche Leistung                1 - 2,3 fach
Ärztliche Leistung + Begründung 2,3 - 3,5 fach
Ultraschall zählt auch hierzu 
-----------------------------------------------
Technische Leistung             1,0 - 1,8 fach
Technische Leistung + Begründ.  1,8 - 2,5 fach
zb Röntgen 
-----------------------------------------------
Sachkosten zB Ampullen          1,0 fach
-----------------------------------------------
Laborleistungen                 1,15 - 1,3 fach

Die Gebührenordnung für Ärzte GOÄ stammt vom 12. November 1982 und wurde im Bundesgesetzblatt (BGBl. I S. 1522) veröffentlicht. Sie wurde zuletzt geändert durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22. Dezember 1999 (BGBI. I S. 2626ff.)

Zu Beginn der GOÄ regeln zwölf Paragrafen die Anwendung der GOÄ. So darf z. B. gemäß §1(2) der Arzt nur für Leistungen abrechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind.

Ziffern für die ärztliche Beratung

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Die wichtigsten GOÄ Ziffern für die ärztliche Beratung sind: 

1   3    A10    34   804
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Untersuchungsziffern

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Die wichtigsten GOÄ Ziffern für die ärztliche Untersuchung sind: 

5   6   7   8   K1

Standardtarif

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Der Standardtarif ist ein gesetzlich festgelegter Tarif in der privaten Krankenversicherung mit einem begrenzten Höchstbeitrag, dessen Versicherungsschutz vergleichbar ist mit demjenigen der gesetzlichen Krankenversicherung  GKV. Der Tarif ist im § 257 Abs. 2 a Sozialgesetzbuch V (SGB V) festgeschrieben. Zum 1. Januar 2009 wird der sogenannte Basistarif eingeführt, der den bisherigen Standardtarif ersetzt.

Der Standardtarif richtet sich an Versicherte, die aus wirtschaftlichen Gründen einen reduzierten Tarif benötigen. Der Tarif ist nur für bestimmte, vom Gesetzgeber definierte Personengruppen möglich. Er darf nicht mit Zusatzversicherungen verbunden werden. Ausnahmen sind dabei eine Auslandsreisekrankenversicherung und eine Krankenhaustagegeldversicherung. 

Gebiet              Leistungsumfang         Einschränkungen und Erklärungen 
----------------------------------------------------------------------
Ambulante           100 %                  Der Arzt darf nur maximal das 1,7fache der GOÄ 
Krankheits-                                bei medizinisch-technischen Leistungen das 1,3fache 
Behandlung                                 bei Laborleistungen das 1,1fache berechnen. 
                                           Der Patient muß sich als Standardtarifversicherter
                                           gegenüber dem Arzt ausweisen.

Psychotherapie      maximal 25 Sitz./Jahr  Maximal ist das 1,7fache der GOÄ erstattungsfähig

Rettungsfahrten     90 %
                    5-10 Euro Zuzahlung
                    je Fahrt

Häusliche           90 %                   Maximal werden die von der GKV akzeptierten Höchstpflegepreise erstattet. 
Behandlungspflege                          Der Versicherte muss für maximal 28 Tage im Jahr Zuzahlungen leisten. 
                                           Für Versicherte unter 18 Jahren entfällt die Selbstbeteiligung

Arznei- und         80 %                   Maximal sind pro Jahr 306 € an Selbstbeteiligung zu leisten. 
Verbandsmittel                             Darüber hinaus werden 100 % erstattet.
Heilmittel                                 Es gibt ein Hilfsmittelverzeichnis. 
Hilfsmittel                                Für Hörgeräte und Krankenfahrstühle gibt es Höchstsätze.

Zahnärztliche       100 %                  Der Zahnarzt darf maximal das 1,7fache der ZGOÄ abrechnen.
Zahnersatz          65 %                   Der Patient muss sich gegenüber dem Zahnarzt 
Kieferorthopädie    80 %                   als Standardtarifversicherter ausweisen.

Krankenhaus         100 % der Regelleist. 
                    10 Euro Zuzahlung/Tag
                    in den ersten 28 Tagen
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Basistarif

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In der privaten Krankenversicherung wird zum 1. Januar 2009 ein Basistarif eingeführt, der den bisherigen Standardtarif ersetzt.

siehe http://www.die-gesundheitsreform.de/glossar/basistarif.html

Inhaltsübersicht der zwölf Paragrafen der GOÄ

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§1 Anwendungsbereich
§2 Abweichende Vereinbarung
§3 Vergütungen
§4 Gebühren
§5 Bemessung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses
§5a Bemessung der Gebühren in besonderen Fällen
§5b Bemessung der Gebühren bei Versicherten des Standardtarifes der privaten Krankenversicherung
§6 Gebühren für andere Leistungen
§6a Gebühren bei stationärer Behandlung
§7 Entschädigungen
§8 Wegegeld
§9 Reiseentschädigung
§10 Ersatz von Auslagen
§11 Zahlung durch öffentliche Leistungsträger
§12 Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung; Rechnung

Seit einigen Jahren gibt es vor allem von Seiten der SPD politische Bestrebungen, einen einheitlichen Gebührenordnungsrahmen für gesetzlich und privat versicherte Patienten zu schaffen. Dies wäre ein entscheidender Schritt hin zu einem im Wesentlichen staatlich regulierten Gesundheitswesen nach englischem oder niederländischem Vorbild. Das damit angestrebte sozialpolitische Ziel läge in einer vereinheitlichten gesundheitlichen Versorgung für sämtliche Einwohner Deutschlands („Abschaffung der Zweiklassen-Medizin“). Kritiker bemängeln, dass eine einheitliche Gebührenordnung den Wettbewerb im Gesundheitswesen behindere, den medizinischen Fortschritt einschränke und jede Wahlfreiheit des Patienten verhindere.

Beispiel eines privatärztlichen Behandlungsvertrages

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Hiermit wünsche ich für mich bzw. für ......................
Die Untersuchung/Behandlung und Berechnung nach GOÄ 
(Gebührenordnung für Ärzte )
durch Herrn / Frau Dr.......................................

Mit der Liquidation ( Rechnungsstellung) nach der GOÄ 
gemäß den Paragrafen 1 bis 12 bin ich einverstanden. ( ausgenommen der §2 der GOÄ)

Ich verpflichte mich, daß nach der GOÄ berechnete Honorar selbst zu tragen,
sofern es nicht oder nicht in vollem Umfang von Versicherzungen und/oder Beihilfestellen übernommen wird.
Die Möglichkeit der Einsichtnahme in die GOÄ bestand.

Leistungen die durch Dritte erbracht werden ( beispielsweise Laborbestimmungen ), 
werden durch diese direkt berechnet.

Unterschrift des Patienten.

Anbieter für die Privatabrechnung

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Software

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Dienstleister

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Experten GOÄ

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Im folgenden sind einige Experten in Sachen goä aufgelistet. Man findet sie im Internet.

Ärztekammern

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Fragen zur GOÄ werden auch von den Landesärztekammern oder der Bundesärztekammer beantwortet:

Autoren von GOÄ Büchern

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  • Dr. jur. R. Hess,
  • Dr. med. R. Klakow-Franck,
  • Dr. med. H.-J. Warlo
  • Manfred H. Lang
  • Frank-Heinz Schäfer
  • Horst Stiel

Literatur

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  • Manfred H. Lang (Autor), Frank-Heinz Schäfer (Autor), Horst Stiel (Autor)
    • Der GOÄ-Kommentar: Ausführliche Interpretation der neuen Gebührenordnung.
    • Tipps und Beispiele zur privatärztlichen Abrechnungspraxis (Taschenbuch)
      • EUR 79,95 Taschenbuch: 750 Seiten Verlag: Thieme, Stuttgart; Auflage: 2., aktualis. A. (Januar 2002)
  • Ute Grass Abrechnungswesen für die Medizinische Fachangestellte 2. Lehr-/Fachbuch: EBM 2008 und GOÄ
    • Lehr-/Fachbuch (Broschiert) EUR 13,60 Bildungsverlag Eins; Auflage: 1. A. (Juni 2006)
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UV-GOÄ

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Gebührenordnung der berufgenossenschaftlichen Unfallversicherung

GOZ

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privatzahnärztliche Versorgung

IGEL-Liste

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individuelle Gesundheitsleistungen

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