Medizinische Informatik: Arztbrief

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DER ARZTBRIEF IST DIE VISITENKARTE EINES KRANKENHAUSES

Siehe auch Innere_Medizin_kk:_Arztbrief

Arztbriefe machen vielen Leuten Arbeit und Ärger

Der Ärztin, die ihn diktieren muss. Das tut sie oft in ihrer Freizeit zu Hause.
Dem Sekretär, die ihn vom Band tippen muß.
Dem Hausarzt, der ihn in der Regel zu spät bekommt
Dem Patienten, der seinen Arztbrief erst nach Rücksprache mit seinem Hausarzt, kopiert bekommt.
Der Chefärztin, die 4 Wochen alte Arztbriefe unterschreiben muss.
Dem Notaufnahmearzt, dem die alten Arztbriefe des Patienten nicht sofort zur Verfügung stehen und die er nicht direkt in die EDV eingeben kann.

Arztbriefe müssen schneller werden

Handgeschriebene Kurzbriefe sind abzulehnen, da sie oft unlesbar sind.
Der Arztbrief muß am Tag der Entlassung des Patienten fertig sein und mit dem Patienten das KH verlassen.
Der Brief sollte schon während des Patientenaufenthaltes sukzessive entstehen.
Die Anamnese und der körperliche Befund müssen bei der Aufnahme - unterstützt durch eine Kürzelauswahlliste - direkt in einen PC eingegeben werden.
- Siehe dazu:
Die Befunde des Patienten sollten aus den Funktionsabteilungen direkt in die Arztbrief- Befunddatenbank wandern.

Arztbriefe sollten besser werden.

Derzeit besteht ein Arztbrief nur aus Text. Selten wird zB ein kopiertes EKG angefügt. Stehen die Bilder eines Patienten (Röntgen, CT, Ultraschall, EKG, Videoendoskopie) dem Stationsarzt beim Erstellen des Arztbriefes direkt zur Verfügung, so kann er die wichtigsten und aussagekräftigsten Bilder leicht dem Text beifügen. Um diesen Brief dann auszudrucken wird ein hochauflösender Farbdrucker notwendig. Einfacher wird es , wenn die Brief direkt als Email an den zuweisenden Arzt gehen. Dann ist ein Ausdruck nicht mehr notwendig. Vorstellbar ist auch ein Arztbrief im Hypertextformat, bei dem die Unterrubriken Anamnese, Labor etc auf der ersten Seite anklickbar sind.

Der Patient sollte, wann immer möglich, auch einen Durchschlag seines Arztbriefes bekommen.

Den Patienten interessiert doch sein Brief am meisten. Wenn er wieder kommt oder in einem anderen Krankenhaus zur Aufnahme kommt, hat er seinen Brief dabei und die unnötige Fragerei beginnend bei Adam und Eva kann unterbleiben.

Arztbriefdatenbank

Aus Ärztlicher Sicht ist für jedes Krankenhaus, getrennt nach Abteilungen, eine einheitliche Arztbriefdatenbank anzustreben. Diese sollte die Stammdaten des Patienten enthalten, Aufnahmetag und Entlasstag, sowie die Entlassstation. Daneben sollte in einem großen unstrukturierten Textfeld der gesamte Arztbrief stehen.

Auf diese Arztbriefdatenbank sollte von wichtigen Stellen des Krankenhauses direkt und rund um die Uhr ein Zugriff möglich sein. Wichtige Stellen sind z.B. die Notaufnahme, die Intensivstation, die Chefarztsekretariate, die Arztzimmer, die Stationszimmer, die Schreibbüros und evt. die Funktionsabteilungen. Für die Chirurgen kommt natürlich der OP dazu.

Möglichkeiten der beschleunigten Arztbrieferstellung

Befunde ohne Diktat von einer Schreibkraft tippen lassen
Eingabe des Arztbriefes und von Befunden mit einer Sprachverarbeitung
Erstellung des Arztbriefes während des Patientenaufenthaltes
- Verwendung von Sublimd: erstellt den Arztbrief bereits während der Patientenkonsultation
- Visual Basic Lösung für Kurzarztbriefe, siehe http://www.madeasy.de/4/entl.htm
Verwendung von Textgeneratoren (dynamisches Bausteinsystem), z. B. Medical SmartText
- Siehe http://www.uhbc.de/index.php/medizinpflege.html

Möglichkeiten der sicheren Übermittlung von Arztbriefen

Der sichere, verschlüsselte und signierte Versand von Arztbriefen wird aufgrund vermeintlich hoher Kosten oder eines hohen Projekt-Aufwandes hinten an gestellt. Es resultiert eine Kultur des Wegsehens in der Datenschutz und Datensicherheit weitestgehend außer Acht gelassen werden. Dabei gibt es preiswerte Lösungen, die nur minimalem technischen Aufwand erfordern, den Versand im Hintergrund automatisch durch intelligente Workflow-Systeme erledigen zu lassen. Mit solchen Systemen kann die gesamte Online-Kommunikation zwischen Krankenhaus und Einweiser erfolgen. Ein Beispiel ist das System AMONDIS IMW, (http://www.uhb-consulting.de/amondis_imw.pdf)

Patientenakte

Die Patientenakte sammelt verwaltungstechnische und medizinische Informationen zu einem Patienten innerhalb einer Institution (z. B. einer Arztpraxis oder einer Klinik). Sie dient sowohl dem Arzt als Arbeitshilfe (Erinnerungshilfe, Abrechnungsgrundlage) als auch dazu, gegenüber Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigung (z. B. bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen) oder dem Patienten und seinen Angehörigen (z. B. beim Verdacht auf Behandlungsfehler) Rechenschaft abzulegen. Patienten haben grundsätzlich das Recht, ihre Akten einzusehen.

Inhaltlich umfasst die Akte u. a. Diagnosen und Verdachtsdiagnosen, Laborbefunde, Röntgenbilder, OP-Berichte, Arzneimittelverordnungen, an den Patienten ausgegebene Warnungen, Arztbriefe, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, Notizen zu besonderen Zwischenfällen und die Dokumentation der durchgeführten Untersuchungen und Therapiemaßnahmen, zu der Krankenhäuser, Ärzte und Psychotherapeuten gesetzlich verpflichtet sind. Es ist auch gesetzlich festgelegt, wie und wie lange (z. B. 10 Jahre) die Akten aufbewahrt werden müssen, was bei einer Praxisübergabe geschieht u.v.m.

Die klassische Patientenakte in Papierform hat mehrere Schwächen:

Verlustgefahr (vor allem von einzelnen Schriftstücken)
Hoher Aufwand bei Kooperation mehrerer Behandler
Schlechte Auffindbarkeit von Einzelinformationen bei großen Datenmengen
Keine automatisierte Auswertung (z. B. Vergleich von Befunden, automatische Ausgabe von Impferinnerungen etc.)
Zugriffe können nicht protokolliert werden

In den meisten Institutionen wird sie deshalb zunehmend von der elektronischen Patientenakte abgelöst, bleibt aber in Papierform als notwendige Dokumentation und Datensicherung immer erhalten.