Radiologie: Konventionelles Röntgen: Thorax

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Indikation

• Infekt unklarer Genese
  • Infiltrate
• Husten
  • Lungenkarzinom
• Dyspnoe
  • Pneumothorax
  • Kardiale Stauung
  • Pleuraerguß
  • Restriktive Lungenerkrankung (Fibrose)
• Lymphom (mediastinale Verbreiterung bei Lymphknotenmetastasen)
• Sarkoidose (Hiläre Lymphknoten)

Technik

• Strahlengang
  • p.a. im Stehen
  • seitlich im Stehen
  • RAO = Rechter schräger Durchmesser = die rechte Körperseite steht näher an der Platte
    • Das Herz erscheint im Seitblick
  • LAO = Linker schräger Durchmesser = die linke Körperseite steht näher an der Platte
    • Das Herz wird von der Spitze her angeschaut,der linke Sinus besser einsehbar.
  • a.p. im Sitzen
  • a.p. im Liegen
  • a.p. im Liegen mit Aufrichtung (z.B. 45° Hochlagerung)
  • Spitzenkippaufnahme, die Lungenspitzen werden ohne Clavikulaüberlagerung frei erkennbar.

Nachteile der "Bett"-Aufnahme

Röntgen des Thorax im Liegen. Pneumothorax nach Anlage eines zentralen Venenkatheters.

• Durch den größeren Abstand des Herzens von der Filmkassette wird das Herz vergrößert abgebildet und die Kontur ist unschärfer. Eine Beurteilung der Herzgröße ist somit erschwert.
• Da sich Pleuraergüsse im Liegen an der Thoraxrückseite verteilen sind Ergüsse schwerer auszumachen. Sie erscheinen als Unschärfe der Zwerchfellkuppen und als flaue nach kranial abnehmende Tranzparenzminderungen.
• Ein Pneumothorax kann u.U. in der Liegendaufnahme nicht sichtbar sein, da sich die freie Luft ventral sammelt.
• Die Lungendurchblutung verändert sich im Liegen, sodass die Lungengefäße in den Oberfeldern stärker durchblutet werden und so eine kardiale Stauung vorgetäuscht werden kann.
• Bei Aufnahmen im Bett kommt keine Belichtungsautomatik zum Einsatz. Der Röntgenfilm wird also "frei" nach Erfahrungswerten und Abschätzung des Weichteilmantels des Patienten belichtet. Die Aufnahmen sind dementsprechend häufig über- oder unterexponiert.

Befundung

• Zwerchfell
• Pleura
• Lungenparenchym
• Herz
• Hili
• Mediastinum
• Knochen
• Weichteile

Normalbefund

Zwerchfell scharf abgrenzbar. Randwinkel frei. Kein Pneumothorax. Kein flächiges Infiltrat abgrenzbar. Nativradiologisch kein Nachweis von Rundherden. Herz nicht vergrößert. Keine Zeichen einer kardialen Dekompensation. Schlankes oberes Mediastium.

Zwerchfell

Die rechte Zwerchfellkuppe steht in der Regel etwas höher als die linke. In der seitlichen Aufnahme kann man die rechte Zwerchfellkuppe daran erkennen, dass sie auch durch den Herzschatten hindurch abgrenzbar ist, während die linke Zwerchfellkuppe dem Herzen anliegt und daher keine Kontur im Röntgenbild bietet.

Ist das Zwerchfell scharf abgrenzbar?

Falls nicht, ist differentialdiagnostisch an ein basales Infiltrat (Pleuropneumonie), eine basale Belüftungsstörung (Dystelektase) und an einen Pleuraerguss zu denken.

Sind die Randwinkel frei einsehbar?

Die Randwinkel laufen normalerweise spitzwinklig zu. Eine Abrundung spricht für einen Randwinkelerguss oder eine pleurale Verschwielung. Man sollte nicht vergessen die Randwinkel auch auf der seitlichen Thoraxaufnahme zu beurteilen. Ein Randwinkelerguss stellt sich in der seitlichen Aufnahme als eine dorsobasal gelegene aufsteigende Linie dar.

Pleura

Lässt sich die Lungenstruktur überall bis in die Peripherie verfolgen?

Falls nein könnte ein Pneumothorax vorliegen. Am besten sieht man einen Pneu im Bereich der Lungenspitze bei einer Expirationsaufnahme.

Ist die Pleura im Bereich der Lungenspitzen verdickt?

Das könnten narbige Veränderungen z.B. nach entzündlichen Prozessen sein.

Gibt es einen verbreiterten pleuralen Begleitschatten? (Häufig lateralseitig in den Lungenmittelfelder)

Diese narbigen Veränderungen deuten ebenfalls auf abgelaufene entzündliche Prozesse hin. Vielleicht fallen auf den 2. Blick Rippenfrakturen in diesem Bereich auf?

Lungenparenchym

Pneumocystis jirovecii-Pneumonie

Herz

Die Herzbeurteilung im Röntgenthoraxbild ist nach Einführung der Echokardiografie erheblich relativiert worden. Trotzdem sind einige wichtige Aussagen möglich.

Ist das Herz verbreitert? Hat der Patient ausreichend eingeatmet ?

Falls ja, warum ist das Herz verbreitert. Große Vorhöfe, große Kammern, Perikarderguß?

Ist das Herz normal geformt?

Liegt ein aortales Herz, ein mitralbetontes Herz oder ein pulmonalbetontes Herz vor.

Liegt eine pulmonalvenöse Stauung vor ?

Die pulmonalvenöse Stauung mit unscharfen Hili, verbreiterten Lungenvenen erkennt man am besten in einer Verlaufskontrolle nach Rückbildung der Stauung. Sie ist nur bei einer Aufnahme im Stehen zuverlässig beurteilbar.

Liegen auffällige Verkalkungen vor ?

Die Mitralklappe und die Aortenklappe sind beim älteren Menschen nicht selten verkalkt. Nahezu regelhaft findet man beim älteren Menschen Kalk im Aortenbogen. Wichtig ist es eine Perikardverkalkung zu erkennen, da sie auf eine Perikarditis konstriktiva hinweisen kann. Auch die Koronarien können verkalkt sein und sind außerdem nicht selten durch Stents oder Clips markiert, wenn entsprechende Interventionen durchgeführt wurden.

Hili

Form, Breite, Lage, Verkalkungen

Weiterführende Literatur

• Voegeli: Praktische Thoraxradiologie, ISBN 3-456-81936-6
• Squire: Squires Radiologie, ISBN 3-794-51872-1

Referenzen

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